第二章 骨赘是不是撕脱性骨折？
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邓志接过片子去，扫了一眼，道：“交叉韧带撕裂的诊断是很贴切的，闵教授您看，从冠状位来看，不论是T1相还是T2相，病人的膝关节韧带的连续性都有中断。”
“并且，我们从核磁上也是可以看得到，胫骨结节前方有游离骨赘的，考虑患者有外伤病史，撕脱性骨折的诊断，也是较为明确的。”
邓志直接把关节炎的专业知识，更加深入了一层。
但他也较为佩服林远。
要知道林远也才研究生二年级而已，能够如此精准地把诊断要点给精要地总结出来，比起邓志工作了十多年也多不遑多让了。
邓志自然也知道，像卓远这样的研究生，一般基础功底都很是扎实，否则也很难考上研究生。
闵教授似乎也不着急，看了一下同高波和范承。
“小同和小范，你们也都是骨科的研究生，你们怎么看？”
同高波和范承把片子自然而然地接了过去。
看起来神色有些紧张：“闵教授，我们也只能看得出来有韧带撕裂和骨赘。同意林远师兄和邓志大哥的说法。”
“不错，你们可以看得出来韧带撕裂和骨赘形成，看来入科前还是看了几本书的。”闵教授心里似乎大概有了对同高波和范承的知识储备水平。
研一的学生，可以做到这一步，已经很不错了。膝关节的核磁阅片，教材上是不写的，只有在专科的教材上才有涉猎。
“小果儿美女有看法没有？”闵教授似乎有意一一问过去的样子。
陈果儿一脸懵逼地摇了摇头：“闵教授，我就只能看出来骨赘。”
骨赘就是骨头线多出来的一部分，即便不是医学专业的学生，估计也能够看得出来，只是可能不能够专业地描述。
闵教授自然也不为难。
瞥了一眼陆成，直接让后者微微一慌。
闵教授不会还要问我吧？
果不其然，闵教授还是开口道：“小陆，你对这个病人有什么看法吗？”
陆成并没有立刻作答，而是把片子接了过来。
外科的教授，都是干脆利落，不会拖泥带水的。
那他为什么会继续追问我呢？
难道远哥和志哥说错了？说错了的话，估计闵教授会直接反问他们。
莫非是没有全对。
陆成一边仔细看着片子，同时，眼前那个面板出现了变化。
病人特征：青年，男性。
临床表现：外伤致右膝关节疼痛3月，加重伴行走受限1月余。
加重缓解因素：疼痛行走后加重，休息时可缓解。
体查：右膝关节内侧压痛，无明显过伸过屈痛，4字征阴性。内外侧麦氏征（-），膝关节前抽屉试验（+）。侧方应力试验（-）。
核磁MRI示：右膝关节前交叉韧带损伤，膝关节内骨赘形成。
病史：无饮酒史和外伤史。
初步诊断：右膝关节前交叉韧带撕裂。
系统主动梳理的东西，全都是林远哥和进修大哥总结的东西，唯一的区别就是在诊断一项，并没有把游离骨赘给包括进去。
没有游离骨赘？
那这些小骨块是怎么来的？
不是撕脱性骨折吗？
陆成开始抽丝剥茧。
忽然，陆成的眼睛微微一亮，他并没有急着回答，小声道：“闵教授，我也是今天刚到科室。我可以试着再问问病史吗？”
“当然，我们不着急。”闵教授依旧是儒雅地含笑道，似乎有说不出的意味深长。
站在床铺的林尤与陈丁稍稍退了开，把位置让给了陆成。
作为教学医院的上级医生，是毫无原因地会给下级医生相应的指导和学习机会的。
陆成思索了好一阵，才缓缓问道：“你好，你这只脚，是三个月前受的伤吗？那是从什么时候开始痛的？受伤前有没有痛过？”
“是的，三个月期打篮球受伤了，当时还听到了啪的一声。从那之后就越来越痛了。受伤前？”病人摸了摸头。
“受伤前这边膝盖也有点痛，但是不严重，也不厉害，只有偶尔压到这里的时候，才会痛。”
青年往自己的膝盖前方指了指。
“当时我也在我们那边的小医院照过片子，他是说没事的呀。”
“难道有什么问题吗？”
病人可不是专业的，问病史的时候，会说很多不相关的东西。
这些东西，自然很多都是废话，但是。
还有的时候，也是可以从这些废话中，结合自己的知识，提炼出很多不一样的东西出来的。
受伤之前就开始痛了。
那么就说明，他之前在膝关节前方就可能有症状，有症状就说明可能有损伤。
但是病人又没有说之前有受过伤。
陆成眼前的面板立刻就是一变，因为，他已经从记得住的书本上，找到原因了。
为了确定，陆成再次问了一句。
“你今年多大了？这次受伤以前有受过伤吗？”
“好像是没有受过伤啊？我今年19岁，刚上大一。这不上次篮球比赛嘛，班上的人都喊我，没忍住就这样了。”他苦笑道，心里有些后悔，早知道这样，就不去打篮球了。
陆成抿了抿嘴，才转过头来，看向闵教授和林尤等人回道：
“闵教授，我们再来看一看这个片子，我们可以看到，胫骨结节前有水肿，而且骨赘是在胫骨平台的下方。就是关节外。”
“而且，这些游离骨赘的边缘，都有很明显的钙化线。就证明，这些骨赘，可能并不是新从胫骨平台前游离撕脱出来的。因为撕脱骨折一般缺少血运，不会有这么强的钙化边缘。”
“如果是撕脱性骨折，肿胀的范围肯定会很大，而且骨折线特别亮。当然现在可能已经消除了。”
“最重要的是，患者骨骺有改变，密度不一致，部分有高密度的钙化点，骨骺边缘也不规则。”
“我们的胫骨骨骺，在男性最晚可以在20岁才闭合。”
“我们再来看一看核磁，我们可以看到胫骨结节增大，髌韧带肥厚。所以我考虑可能是异位骨化所致的胫骨结节软骨炎。”
所有人，都是不由自主地转过了头来。
其间，林远还拍了一下自己的头，估计就是骂自己大意，没有好好地看片子。
闵教授在陆成说到自限性疾病几个字的时候，眉头猛地一挑，细细地想了一下，试探性地问道：“你继续说，那你觉得该怎么处理？”
陆成知道了诊断，当然知道这个疾病是自限性疾病，于是道：“胫骨结节软骨炎是自限性疾病，一般多发生在生长期，多有运动病史，是因为胫骨结节前方的韧带，多次牵拉导致的骨膜反应。”
“因为是关节外，而且在骨骺闭合后也就是生长期后会自愈，一般不需要进行特殊的处理。””
这些话一说出来，陆成手中的片子顺便就给了出去。
闵教授似乎很满意陆成的回答。
于是又问林尤：“小成刚刚有说是哪个的学生？”
林尤提示道：“闵教授，小成是咱们科的规培。”
邓志接过片子去，扫了一眼，道：“交叉韧带撕裂的诊断是很贴切的，闵教授您看，从冠状位来看，不论是T1相还是T2相，病人的膝关节韧带的连续性都有中断。”
“并且，我们从核磁上也是可以看得到，胫骨结节前方有游离骨赘的，考虑患者有外伤病史，撕脱性骨折的诊断，也是较为明确的。”
邓志直接把关节炎的专业知识，更加深入了一层。
但他也较为佩服林远。
要知道林远也才研究生二年级而已，能够如此精准地把诊断要点给精要地总结出来，比起邓志工作了十多年也多不遑多让了。
邓志自然也知道，像卓远这样的研究生，一般基础功底都很是扎实，否则也很难考上研究生。
闵教授似乎也不着急，看了一下同高波和范承。
“小同和小范，你们也都是骨科的研究生，你们怎么看？”
同高波和范承把片子自然而然地接了过去。
看起来神色有些紧张：“闵教授，我们也只能看得出来有韧带撕裂和骨赘。同意林远师兄和邓志大哥的说法。”
“不错，你们可以看得出来韧带撕裂和骨赘形成，看来入科前还是看了几本书的。”闵教授心里似乎大概有了对同高波和范承的知识储备水平。
研一的学生，可以做到这一步，已经很不错了。膝关节的核磁阅片，教材上是不写的，只有在专科的教材上才有涉猎。
“小果儿美女有看法没有？”闵教授似乎有意一一问过去的样子。
陈果儿一脸懵逼地摇了摇头：“闵教授，我就只能看出来骨赘。”
骨赘就是骨头线多出来的一部分，即便不是医学专业的学生，估计也能够看得出来，只是可能不能够专业地描述。
闵教授自然也不为难。
瞥了一眼陆成，直接让后者微微一慌。
闵教授不会还要问我吧？
果不其然，闵教授还是开口道：“小陆，你对这个病人有什么看法吗？”
陆成并没有立刻作答，而是把片子接了过来。
外科的教授，都是干脆利落，不会拖泥带水的。
那他为什么会继续追问我呢？
难道远哥和志哥说错了？说错了的话，估计闵教授会直接反问他们。
莫非是没有全对。
陆成一边仔细看着片子，同时，眼前那个面板出现了变化。
病人特征：青年，男性。
临床表现：外伤致右膝关节疼痛3月，加重伴行走受限1月余。
加重缓解因素：疼痛行走后加重，休息时可缓解。
体查：右膝关节内侧压痛，无明显过伸过屈痛，4字征阴性。内外侧麦氏征（-），膝关节前抽屉试验（+）。侧方应力试验（-）。
核磁MRI示：右膝关节前交叉韧带损伤，膝关节内骨赘形成。
病史：无饮酒史和外伤史。
初步诊断：右膝关节前交叉韧带撕裂。
系统主动梳理的东西，全都是林远哥和进修大哥总结的东西，唯一的区别就是在诊断一项，并没有把游离骨赘给包括进去。
没有游离骨赘？
那这些小骨块是怎么来的？
不是撕脱性骨折吗？
陆成开始抽丝剥茧。
忽然，陆成的眼睛微微一亮，他并没有急着回答，小声道：“闵教授，我也是今天刚到科室。我可以试着再问问病史吗？”
“当然，我们不着急。”闵教授依旧是儒雅地含笑道，似乎有说不出的意味深长。
站在床铺的林尤与陈丁稍稍退了开，把位置让给了陆成。
作为教学医院的上级医生，是毫无原因地会给下级医生相应的指导和学习机会的。
陆成思索了好一阵，才缓缓问道：“你好，你这只脚，是三个月前受的伤吗？那是从什么时候开始痛的？受伤前有没有痛过？”
“是的，三个月期打篮球受伤了，当时还听到了啪的一声。从那之后就越来越痛了。受伤前？”病人摸了摸头。
“受伤前这边膝盖也有点痛，但是不严重，也不厉害，只有偶尔压到这里的时候，才会痛。”
青年往自己的膝盖前方指了指。
“当时我也在我们那边的小医院照过片子，他是说没事的呀。”
“难道有什么问题吗？”
病人可不是专业的，问病史的时候，会说很多不相关的东西。
这些东西，自然很多都是废话，但是。
还有的时候，也是可以从这些废话中，结合自己的知识，提炼出很多不一样的东西出来的。
受伤之前就开始痛了。
那么就说明，他之前在膝关节前方就可能有症状，有症状就说明可能有损伤。
但是病人又没有说之前有受过伤。
陆成眼前的面板立刻就是一变，因为，他已经从记得住的书本上，找到原因了。
为了确定，陆成再次问了一句。
“你今年多大了？这次受伤以前有受过伤吗？”
“好像是没有受过伤啊？我今年19岁，刚上大一。这不上次篮球比赛嘛，班上的人都喊我，没忍住就这样了。”他苦笑道，心里有些后悔，早知道这样，就不去打篮球了。
陆成抿了抿嘴，才转过头来，看向闵教授和林尤等人回道：
“闵教授，我们再来看一看这个片子，我们可以看到，胫骨结节前有水肿，而且骨赘是在胫骨平台的下方。就是关节外。”
“而且，这些游离骨赘的边缘，都有很明显的钙化线。就证明，这些骨赘，可能并不是新从胫骨平台前游离撕脱出来的。因为撕脱骨折一般缺少血运，不会有这么强的钙化边缘。”
“如果是撕脱性骨折，肿胀的范围肯定会很大，而且骨折线特别亮。当然现在可能已经消除了。”
“最重要的是，患者骨骺有改变，密度不一致，部分有高密度的钙化点，骨骺边缘也不规则。”
“我们的胫骨骨骺，在男性最晚可以在20岁才闭合。”
“我们再来看一看核磁，我们可以看到胫骨结节增大，髌韧带肥厚。所以我考虑可能是异位骨化所致的胫骨结节软骨炎。”
所有人，都是不由自主地转过了头来。
其间，林远还拍了一下自己的头，估计就是骂自己大意，没有好好地看片子。
闵教授在陆成说到自限性疾病几个字的时候，眉头猛地一挑，细细地想了一下，试探性地问道：“你继续说，那你觉得该怎么处理？”
陆成知道了诊断，当然知道这个疾病是自限性疾病，于是道：“胫骨结节软骨炎是自限性疾病，一般多发生在生长期，多有运动病史，是因为胫骨结节前方的韧带，多次牵拉导致的骨膜反应。”
“因为是关节外，而且在骨骺闭合后也就是生长期后会自愈，一般不需要进行特殊的处理。””
这些话一说出来，陆成手中的片子顺便就给了出去。
闵教授似乎很满意陆成的回答。
于是又问林尤：“小成刚刚有说是哪个的学生？”
林尤提示道：“闵教授，小成是咱们科的规培。”