第四百二十章 抽丝剥茧！
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陆成看了曹晓和一眼，没说话。
方泥馨则是瞪了他一眼，曹晓和有些后怕地缩了缩脖子，恐怕也是想起之前被方泥馨支配的日子，还有点恐惧，就又道：“我这不是看大家的情绪不太对，和大家开个玩笑嘛。”
“现在我们组的病人，都不好处理啊。”
陆成点了点头。
通过刚刚几个管床医生的描述，陆成也是对当前的病人有了大概的了解，但只是听说肯定是不够的。
把所有病人的情况都查看了一遍后，陆成才真的懂现在所有病人到底有多复杂了。
1床：多关节结核清创术后并发细菌感染、伤口不愈合、骨缺损、双下肢深静脉血栓。
2床：化脓性关节炎、多耐菌感染、对多种抗生素的抗性多变，并高血压、糖尿病。目前血糖控制不佳。
3床，窦道术后，目前仍然感染无法控制，每天伤口都有很多渗液。
4床：多发闭合性骨折，间歇性的房室传导阻滞，都醉了。
5床6床的情况还好，准备出院。
7床准备转去骨四科。
8床，股骨颈骨折，有睡眠呼吸暂停综合征。血氧水平控制不佳。
9床，多次截肢术后感染，目前治疗情况还未定。
10床，难治性术后感染。
11床术后病人，谵妄了。
最后的一个病人是12床，12床的情况，还要更加特殊一点。
唉！
稍微整理了一下在床病人的基本情况之后，陆成自己的内心深处都产生了逃脱的念头。只是，这种想法只是想想而已。
正在陆成和方泥馨等人在纠结的时候，曲宏盛教授来到了医生办公室，喊了一声：“走，去查房吧。”
曲宏盛一声令下，所有人都站了起来。然后跟着曲宏盛走向了分管的病人。虽然曲宏盛有做甩手掌柜的意思，但是今天是第一天，他作为带组教授，肯定还是要在科室带陆成至少一两个月才能够完全让陆成做主科室里所有病人的手术方式。
有可能两个月都还不足，但是，至少一些常规的，简单的手术，可以放给陆成来做。
曲宏盛仔细地思考了一下，还是决定先把病人挑挑拣拣一下再拉到科室里来。
一行人鱼贯到了1-3床的病房。
今天虽然是月初，但是不是周一，规培和管床医生是轮转了科室，但是实习生并没有轮转。所以规模并不是很大。
现在已经是十一月初了，每年的研究生考试是在十二月份，基本上湘雅医学院的几个附属医院都会给实习生从十一月一日开始放假，直到考研结束。
1床的病人是谢建的。
进到病房之后，谢建就道：“曲老师，这个病人多关节结核病人，感染了结核的关节有双侧髋关节和右侧膝关节。目前只是做了左侧髋关节的清创，今天是第一次术后的第十四天。”
“第一次清创术后第六天，伤口渗血渗液严重，且渗液为淡黄色脓性渗液，脓液中培养出来了大肠埃希菌。”
“发现脓性渗液的第二天，就进行了第二次清创术，术后予以持续冲洗引流。最近一次的细菌培养是三天前，也就是十月二十七日的细菌培养结果，培养的结果仍然是大肠埃希菌。”
“不过最近一次的细菌培养结果，之前还敏感的头孢唑林，已经产生了抗药性，这是我打印出来的细菌培养结果。您给看一下。”
谢建非常详细地汇报着病人的既往病史，然后同时看了一眼病人的伤口，左关节上下贯通的冲洗引流管通畅，没有液体从出入口的皮肤渗出。
曲宏盛看了一眼细菌培养药敏结果的检查单，然后看了一眼谢建，问道：“你叫谢建？是研究生还是规培？”
今天是入科的第一天，是周二，按照道理讲应该是曲宏盛组的手术日，不过目前组内没有新收的病人，而且术前的病人都暂时不适合手术，因此曲宏盛想来一个教学查房。
把科室里所有的病人，都带着陆成等人和各个床位的管床医生给梳理一遍，顺便他也好更加详细地把握一下自己组内病人的情况。
之前他还有一个副教授帮忙，现在就他一个人是铁顶的上级，他要骂人，可都没那么好骂了。
教学查房，自然有教学查房的样子，曲宏盛离开临床多年，但是一直都在带教，所以该怎么来做教学查房，他还是知道的。
谢建稍稍愣了片刻，然后脸一黑，赶紧说：“曲老师，我是骨科四病区常威隆常老师的学生。”
常威隆虽然是骨科四病区的副高，外人可以喊一下常教授，但是谢建还是把全名说了一下，生怕曲宏盛不认识自己的老师。
曲宏盛还真没想起来，曲宏盛以前还在临床的时候，常威隆估计才刚读研究生，那时候的研究生又不用像现在的研究生这样每个科室轮转，所以曲宏盛真没听过常威隆。
就算有时候碰到了，他也没记住对方的名字。
谢建的心里稍稍有点凌乱，妈耶，这一下子就知道了我是骨科的研究生。
这不是铁定会问问题了？
“骨科的啊？”曲宏盛颇感意外，哦豁，第一个人就是咱们骨科的，正好可以用来敲打敲打了。
曲宏盛看了陆成等人一眼，发现陆成和方泥馨等人都是面无表情。
就又把眼神回到了谢建身上：“那你觉得，这个病人，为什么会有大肠埃希菌？为什么要先做左侧髋关节，而不是选择去做右侧髋关节或者是右侧的膝关节呢？”
谢建的瞳孔稍稍眯了一下。
这问题有点深了啊，曲老师。
不过谢建还是把手中的笔记本给盖合上了，然后眨了眨眼睛后说：“结核感染的病人，抵抗力都会降低，所以其他地方的细菌，比如说肠道中正常存在的大肠埃希菌的细菌孢子可能会透破大肠结膜的防御屏障进入到血液里。”
“然后到达抵抗力弱的结核菌感染的地方定居。”
谢建凭借着自己考研的时候复习的一些基础知识储备，根据自己的理解，作出了回答。
回答的时候自然是还看着曲宏盛的表情。
曲宏盛在点头，表示谢建回答地还算不错，看来是认真看过书的。
谢建作为湘雅二医院的研究生，入院后肯定是打败了一堆的对手才进来的，没点本事，没看过书自然不行。
谢建看着曲宏盛点头，心里稍稍一缓，而后略有些自信地说道：“之所以选择左髋关节，是因为患者目前有三个大关节都有结核感染。”
“而如果做了右髋关节或者右膝关节其中一个关节的话，另外一个关节仍然存在着病灶，病人仍然无法站立。而如果右侧的病灶清除之后，患者术后如果恢复得当，可能可以在拐杖的辅助下，下地行走了。”
谢建考虑，这个原因的可能性是最大的，毕竟手术方式的选择，也要根据患者本身的实际情况来选的。
曲宏盛听了，还是点了点头。然后继续看向谢建。
谢建瞳孔又是一缩，心里暗道，我已经讲完了啊？曲老师，你按照剧本，不应该去找别人么？
“曲老师，我只知道这些。”曲宏盛盯了谢建十几秒后，谢建认怂了，马上低下头认错。
反正这个时候认错肯定是没有错的。
曲宏盛也没为难谢建：“你们其他人，还有补充吗？”
曲宏盛因为对其他人都不太熟悉，所以也不想一一为难，索性就一片问了过去。
曹晓和看着陆成和方泥馨，方泥馨和陆成则是看向了曹晓和。
方泥馨还碰了碰曹晓和的手肘。另外两个不是骨科的人瑟瑟发抖，他们的表情完全表示了他们的态度，我们就只是个工具人，这太难了！
太专业了好伐？
曹晓和心里大骂陆成和方泥馨看不起人，谁他么是最菜的啊？我才不先说呢。
这个时候，就是谁菜谁先表达意见，是冲锋陷阵的。
曲宏盛然后也看向了曹晓和：“小曹有话要说吧？”
曹晓和嘴角纠扯了几下，而后挺了挺身子，道：“曲教授，大肠埃希菌除了通过血液到关节内定居，还有可能通过外界局部定居。因为患者目前三个关节活动受限，解手肯定有不方便之处。”
“还有一个原因就是，我们术前、术后应用了抗生素之后，导致场内的菌群紊乱，有可能让大肠埃希菌成为优势菌群，大量繁殖，而且大量的药物应用会导致肠粘膜的破坏。”
“大肠埃希菌及其分泌物就有可能会通过肠粘膜进入到血液循环内。然后到伤口局部定居。”
“第四个原因，手术前关节感染的结核菌有可能先移植到肠内，导致了肠结核，然后再把大肠埃希菌带到手术创口内。”
“这是我对会有大肠埃希菌感染的原因考虑。”
曹晓和说完这些，不仅是曲宏盛，就连陆成和方泥馨都大吃了一惊。
哦豁，这曹晓和去了京都几个月，竟然有这么大的提升啊，他在京都到底经历了些什么，又学到了些什么？
这么看，曹晓和如今的知识储备，不算低。他也不算是说假话，在京都是真的学了不少的东西，只是可能比起陆成和方泥馨学到的要稍微少一点。
但是，学习这个东西也要讲前期基础的，陆成和方泥馨的基础本身就比曹晓和要好。
曹晓和看了几个人一眼，又继续说：“髋关节的结核，有可能通过肌间隙向膝关节蔓延而导致膝关节炎。”
“之所以不先做右膝关节，就是因为做了右膝关节，右髋关节内的结核菌，还可以通过原有的通道往下蔓延，导致持续性感染菌源。如果要先做右侧的话，也只能先做右髋关节。”
“而之所以要从左右髋关节中选做左髋关节，除了刚刚小谢讲的那个原因之外，还有三个原因。”
“第一，为了避免左髋关节的结核杆菌，再次通过髋关节和膝关节的隐藏间隙向下蔓延，再次导致左侧的膝关节炎。”
“第二，患者左侧的肌力要好一些，尽早救治左下肢的话，会更加利于活动的恢复，也更加利于功能的保全。”
“第三，左髋关节暂时没有骨缺损，所以先保留左侧功能的可能性也更加大一点。手术简单，术后恢复的效果及预期更好。”
曹晓和说完，稍微眨了眨眼，就聪明了很多，回：“曲老师，我暂时想到的就只有这些了。”
谢建看了曹晓和一眼，心里略微苦涩。
说起来，谢建之前就知道，曹晓和其实之前也不是骨科专业的研究生，而是急诊科的研究生，只是阴差阳错地准备去读李东山的研究生的时候，从急诊科转来了骨科。
属于半路出家的。
而曹晓和接触骨科的时间，也是从今年才开始，虽然比他谢建要长一些，但是，长的时间也不会长很多，而曹晓和这么短的时间，就有这么厉害了，从他想不到的地方找出来这么多的蛛丝马迹。
着实是让谢建觉得难以置信。
“不错，回答得非常不错，你解释得这么详细，甚至有一点让我都觉得非常新颖啊。”曲宏盛笑着，也并不避讳。
实际上，曹晓和说的一点，曲宏盛之前都没想过，只是想了其他方面的理由。
不过，曲宏盛还是看向了方泥馨和陆成，问：“你们两位老总还有什么补充没有？”
现在没有主治，没有副教授，只能是把陆成和方泥馨当成主治和副高来替用了。
方泥馨说：“曲教授，关节结核的治疗，从上个世纪的六七十年代就开始了。一般来讲，同侧肢体多关节结核感染时，选择更上游的关节手术。”
“如果双侧都有关节结核的话，选择受累关节最少的一侧先行手术。”
“这是有循证医学证据的。”
方泥馨的一句话，直接概括了所有的好处。
曹晓和的嘴角抖了抖。
我TM，说了这么一大堆，其实就是废话？
“嗯。不错不错，小方博览群文献啊。”曲宏盛点了点头，表示这个答案，他是满意的。
不管是谢建还是曹晓和所讲的，都是个人根据现有知识的推测，只是自己的揣摩，并没考虑到循证医学的证据。
循证医学的证据，可是进行分级的。即便是专家的意见，指南书上的意见，也不过只有第三等级的可信度，与客观的大量数据支撑比起来，谁以为，其实都是没用的。
方泥馨面无表情，这篇经典的文献，方泥馨早就看过了，也没什么觉得骄傲的。
陆成看了方泥馨一眼，因为这篇文献，方泥馨给他看过，想来是没给曹晓和，或者就是给了曹晓和，但是曹晓和没看。
关节结核啊，这本身就是个硬茬啊，还是多发关节结核并感染，不太好弄……
陆成看了曹晓和一眼，没说话。
方泥馨则是瞪了他一眼，曹晓和有些后怕地缩了缩脖子，恐怕也是想起之前被方泥馨支配的日子，还有点恐惧，就又道：“我这不是看大家的情绪不太对，和大家开个玩笑嘛。”
“现在我们组的病人，都不好处理啊。”
陆成点了点头。
通过刚刚几个管床医生的描述，陆成也是对当前的病人有了大概的了解，但只是听说肯定是不够的。
把所有病人的情况都查看了一遍后，陆成才真的懂现在所有病人到底有多复杂了。
1床：多关节结核清创术后并发细菌感染、伤口不愈合、骨缺损、双下肢深静脉血栓。
2床：化脓性关节炎、多耐菌感染、对多种抗生素的抗性多变，并高血压、糖尿病。目前血糖控制不佳。
3床，窦道术后，目前仍然感染无法控制，每天伤口都有很多渗液。
4床：多发闭合性骨折，间歇性的房室传导阻滞，都醉了。
5床6床的情况还好，准备出院。
7床准备转去骨四科。
8床，股骨颈骨折，有睡眠呼吸暂停综合征。血氧水平控制不佳。
9床，多次截肢术后感染，目前治疗情况还未定。
10床，难治性术后感染。
11床术后病人，谵妄了。
最后的一个病人是12床，12床的情况，还要更加特殊一点。
唉！
稍微整理了一下在床病人的基本情况之后，陆成自己的内心深处都产生了逃脱的念头。只是，这种想法只是想想而已。
正在陆成和方泥馨等人在纠结的时候，曲宏盛教授来到了医生办公室，喊了一声：“走，去查房吧。”
曲宏盛一声令下，所有人都站了起来。然后跟着曲宏盛走向了分管的病人。虽然曲宏盛有做甩手掌柜的意思，但是今天是第一天，他作为带组教授，肯定还是要在科室带陆成至少一两个月才能够完全让陆成做主科室里所有病人的手术方式。
有可能两个月都还不足，但是，至少一些常规的，简单的手术，可以放给陆成来做。
曲宏盛仔细地思考了一下，还是决定先把病人挑挑拣拣一下再拉到科室里来。
一行人鱼贯到了1-3床的病房。
今天虽然是月初，但是不是周一，规培和管床医生是轮转了科室，但是实习生并没有轮转。所以规模并不是很大。
现在已经是十一月初了，每年的研究生考试是在十二月份，基本上湘雅医学院的几个附属医院都会给实习生从十一月一日开始放假，直到考研结束。
1床的病人是谢建的。
进到病房之后，谢建就道：“曲老师，这个病人多关节结核病人，感染了结核的关节有双侧髋关节和右侧膝关节。目前只是做了左侧髋关节的清创，今天是第一次术后的第十四天。”
“第一次清创术后第六天，伤口渗血渗液严重，且渗液为淡黄色脓性渗液，脓液中培养出来了大肠埃希菌。”
“发现脓性渗液的第二天，就进行了第二次清创术，术后予以持续冲洗引流。最近一次的细菌培养是三天前，也就是十月二十七日的细菌培养结果，培养的结果仍然是大肠埃希菌。”
“不过最近一次的细菌培养结果，之前还敏感的头孢唑林，已经产生了抗药性，这是我打印出来的细菌培养结果。您给看一下。”
谢建非常详细地汇报着病人的既往病史，然后同时看了一眼病人的伤口，左关节上下贯通的冲洗引流管通畅，没有液体从出入口的皮肤渗出。
曲宏盛看了一眼细菌培养药敏结果的检查单，然后看了一眼谢建，问道：“你叫谢建？是研究生还是规培？”
今天是入科的第一天，是周二，按照道理讲应该是曲宏盛组的手术日，不过目前组内没有新收的病人，而且术前的病人都暂时不适合手术，因此曲宏盛想来一个教学查房。
把科室里所有的病人，都带着陆成等人和各个床位的管床医生给梳理一遍，顺便他也好更加详细地把握一下自己组内病人的情况。
之前他还有一个副教授帮忙，现在就他一个人是铁顶的上级，他要骂人，可都没那么好骂了。
教学查房，自然有教学查房的样子，曲宏盛离开临床多年，但是一直都在带教，所以该怎么来做教学查房，他还是知道的。
谢建稍稍愣了片刻，然后脸一黑，赶紧说：“曲老师，我是骨科四病区常威隆常老师的学生。”
常威隆虽然是骨科四病区的副高，外人可以喊一下常教授，但是谢建还是把全名说了一下，生怕曲宏盛不认识自己的老师。
曲宏盛还真没想起来，曲宏盛以前还在临床的时候，常威隆估计才刚读研究生，那时候的研究生又不用像现在的研究生这样每个科室轮转，所以曲宏盛真没听过常威隆。
就算有时候碰到了，他也没记住对方的名字。
谢建的心里稍稍有点凌乱，妈耶，这一下子就知道了我是骨科的研究生。
这不是铁定会问问题了？
“骨科的啊？”曲宏盛颇感意外，哦豁，第一个人就是咱们骨科的，正好可以用来敲打敲打了。
曲宏盛看了陆成等人一眼，发现陆成和方泥馨等人都是面无表情。
就又把眼神回到了谢建身上：“那你觉得，这个病人，为什么会有大肠埃希菌？为什么要先做左侧髋关节，而不是选择去做右侧髋关节或者是右侧的膝关节呢？”
谢建的瞳孔稍稍眯了一下。
这问题有点深了啊，曲老师。
不过谢建还是把手中的笔记本给盖合上了，然后眨了眨眼睛后说：“结核感染的病人，抵抗力都会降低，所以其他地方的细菌，比如说肠道中正常存在的大肠埃希菌的细菌孢子可能会透破大肠结膜的防御屏障进入到血液里。”
“然后到达抵抗力弱的结核菌感染的地方定居。”
谢建凭借着自己考研的时候复习的一些基础知识储备，根据自己的理解，作出了回答。
回答的时候自然是还看着曲宏盛的表情。
曲宏盛在点头，表示谢建回答地还算不错，看来是认真看过书的。
谢建作为湘雅二医院的研究生，入院后肯定是打败了一堆的对手才进来的，没点本事，没看过书自然不行。
谢建看着曲宏盛点头，心里稍稍一缓，而后略有些自信地说道：“之所以选择左髋关节，是因为患者目前有三个大关节都有结核感染。”
“而如果做了右髋关节或者右膝关节其中一个关节的话，另外一个关节仍然存在着病灶，病人仍然无法站立。而如果右侧的病灶清除之后，患者术后如果恢复得当，可能可以在拐杖的辅助下，下地行走了。”
谢建考虑，这个原因的可能性是最大的，毕竟手术方式的选择，也要根据患者本身的实际情况来选的。
曲宏盛听了，还是点了点头。然后继续看向谢建。
谢建瞳孔又是一缩，心里暗道，我已经讲完了啊？曲老师，你按照剧本，不应该去找别人么？
“曲老师，我只知道这些。”曲宏盛盯了谢建十几秒后，谢建认怂了，马上低下头认错。
反正这个时候认错肯定是没有错的。
曲宏盛也没为难谢建：“你们其他人，还有补充吗？”
曲宏盛因为对其他人都不太熟悉，所以也不想一一为难，索性就一片问了过去。
曹晓和看着陆成和方泥馨，方泥馨和陆成则是看向了曹晓和。
方泥馨还碰了碰曹晓和的手肘。另外两个不是骨科的人瑟瑟发抖，他们的表情完全表示了他们的态度，我们就只是个工具人，这太难了！
太专业了好伐？
曹晓和心里大骂陆成和方泥馨看不起人，谁他么是最菜的啊？我才不先说呢。
这个时候，就是谁菜谁先表达意见，是冲锋陷阵的。
曲宏盛然后也看向了曹晓和：“小曹有话要说吧？”
曹晓和嘴角纠扯了几下，而后挺了挺身子，道：“曲教授，大肠埃希菌除了通过血液到关节内定居，还有可能通过外界局部定居。因为患者目前三个关节活动受限，解手肯定有不方便之处。”
“还有一个原因就是，我们术前、术后应用了抗生素之后，导致场内的菌群紊乱，有可能让大肠埃希菌成为优势菌群，大量繁殖，而且大量的药物应用会导致肠粘膜的破坏。”
“大肠埃希菌及其分泌物就有可能会通过肠粘膜进入到血液循环内。然后到伤口局部定居。”
“第四个原因，手术前关节感染的结核菌有可能先移植到肠内，导致了肠结核，然后再把大肠埃希菌带到手术创口内。”
“这是我对会有大肠埃希菌感染的原因考虑。”
曹晓和说完这些，不仅是曲宏盛，就连陆成和方泥馨都大吃了一惊。
哦豁，这曹晓和去了京都几个月，竟然有这么大的提升啊，他在京都到底经历了些什么，又学到了些什么？
这么看，曹晓和如今的知识储备，不算低。他也不算是说假话，在京都是真的学了不少的东西，只是可能比起陆成和方泥馨学到的要稍微少一点。
但是，学习这个东西也要讲前期基础的，陆成和方泥馨的基础本身就比曹晓和要好。
曹晓和看了几个人一眼，又继续说：“髋关节的结核，有可能通过肌间隙向膝关节蔓延而导致膝关节炎。”
“之所以不先做右膝关节，就是因为做了右膝关节，右髋关节内的结核菌，还可以通过原有的通道往下蔓延，导致持续性感染菌源。如果要先做右侧的话，也只能先做右髋关节。”
“而之所以要从左右髋关节中选做左髋关节，除了刚刚小谢讲的那个原因之外，还有三个原因。”
“第一，为了避免左髋关节的结核杆菌，再次通过髋关节和膝关节的隐藏间隙向下蔓延，再次导致左侧的膝关节炎。”
“第二，患者左侧的肌力要好一些，尽早救治左下肢的话，会更加利于活动的恢复，也更加利于功能的保全。”
“第三，左髋关节暂时没有骨缺损，所以先保留左侧功能的可能性也更加大一点。手术简单，术后恢复的效果及预期更好。”
曹晓和说完，稍微眨了眨眼，就聪明了很多，回：“曲老师，我暂时想到的就只有这些了。”
谢建看了曹晓和一眼，心里略微苦涩。
说起来，谢建之前就知道，曹晓和其实之前也不是骨科专业的研究生，而是急诊科的研究生，只是阴差阳错地准备去读李东山的研究生的时候，从急诊科转来了骨科。
属于半路出家的。
而曹晓和接触骨科的时间，也是从今年才开始，虽然比他谢建要长一些，但是，长的时间也不会长很多，而曹晓和这么短的时间，就有这么厉害了，从他想不到的地方找出来这么多的蛛丝马迹。
着实是让谢建觉得难以置信。
“不错，回答得非常不错，你解释得这么详细，甚至有一点让我都觉得非常新颖啊。”曲宏盛笑着，也并不避讳。
实际上，曹晓和说的一点，曲宏盛之前都没想过，只是想了其他方面的理由。
不过，曲宏盛还是看向了方泥馨和陆成，问：“你们两位老总还有什么补充没有？”
现在没有主治，没有副教授，只能是把陆成和方泥馨当成主治和副高来替用了。
方泥馨说：“曲教授，关节结核的治疗，从上个世纪的六七十年代就开始了。一般来讲，同侧肢体多关节结核感染时，选择更上游的关节手术。”
“如果双侧都有关节结核的话，选择受累关节最少的一侧先行手术。”
“这是有循证医学证据的。”
方泥馨的一句话，直接概括了所有的好处。
曹晓和的嘴角抖了抖。
我TM，说了这么一大堆，其实就是废话？
“嗯。不错不错，小方博览群文献啊。”曲宏盛点了点头，表示这个答案，他是满意的。
不管是谢建还是曹晓和所讲的，都是个人根据现有知识的推测，只是自己的揣摩，并没考虑到循证医学的证据。
循证医学的证据，可是进行分级的。即便是专家的意见，指南书上的意见，也不过只有第三等级的可信度，与客观的大量数据支撑比起来，谁以为，其实都是没用的。
方泥馨面无表情，这篇经典的文献，方泥馨早就看过了，也没什么觉得骄傲的。
陆成看了方泥馨一眼，因为这篇文献，方泥馨给他看过，想来是没给曹晓和，或者就是给了曹晓和，但是曹晓和没看。
关节结核啊，这本身就是个硬茬啊，还是多发关节结核并感染，不太好弄……